درخواست نمایندگی

نام و نام خانوادگی: شماره ملی: تاریخ تولد: تلفن همراه:

سال تاسیس/ شماره ثبت: زمینه فعالیت: استان: شهر: تلفن ثابت: فکس: پست الکترونیک: وب سایت: نشانی:

داروخانه ها: عمده فروش: مراکز درمانی:

دفتر اداري (متر مربع): فروشگاه (متر مربع): تعداد کارکنان: سابقه اخذ نمایندگی: مهمترین و بیشترین محصولات مورد عرضه: خلاصه سوابق کاري و رزومه: